Květen 2009
Česko ročně vydává na zdravotnictví více než 200 miliard korun, z čehož náklady na léky činí přibližně jednu čtvrtinu. Zatímco výdaje v řádu mnohonásobně nižším jsou pečlivě sledovány, těchto 50 miliard se vydává za zcela minimální pozornosti jak státní správy, tak i veřejnosti a sdělovacích prostředků.
Výdaje za léky mají v Česku výjimečné postavení. Prodloužení života o několik málo měsíců nasazením léku v ceně půl milionu je dnes běžné. Stejně tak již není výjimečné krýt náklady za léky v řádu milionů korun ročně na jednoho pacienta se vzácnou chorobou. Na druhé straně, dle příběhu nedávno uvedeného v televizních zprávách, náklady složitých operací dětí je nutno krýt dary občanů. Lidé umírají na železničních přejezdech, neboť na jejich zabezpečení nejsou peníze.
Pozoruhodná je i skutečnost, že v „lékovém byznysu“ nikdo není motivován k tlaku na snížení ceny potřebného léku. Pacienta a lékaře v principu cena nezajímá a zpravidla ji ani neznají. Distributor a obdobně i lékárník si přiráží stanovené procento na prodejní cenu výrobce, takže nižší cena by pro ně znamenala snížení zisku. Zdravotní pojišťovny, které léky platí, nejsou bezprostředně zapojeny do přímého smluvního řetězce
Základní ekonomickou logiku musí proto do systému vnést státní správa regulačními opatřeními. Stát určuje nejen výši tzv. maximální ceny každého léku, ale rovněž procentuelní výši přirážky distributora a lékárny. V neposlední řadě určuje výši úhrady každého léku, což je cena, kterou zdravotnictví prostřednictvím pojišťoven za lék platí. U dražších léků stát určuje i podmínky, při nichž lékař smí léčivo použít. K 1. lednu 2008 stát všechny své regulační kompetence předal Státnímu ústavu pro kontrolu léčiv (SUKLu) přímo řízenému ministerstvem zdravotnictví. SUKL tuto problematiku řeší formou individuálních správních řízení.
Regulace je vždy uplatňována s určitým záměrem a tomuto záměru je přizpůsobena. Tak na příklad cílem regulace vodních toků je spoutání řeky a ochrana okolí. Je proto zcela na místě předpokládat, že cílem státem prováděné regulace cen a nákladů za léky – a to zejména v období ekonomické krize – je finanční stabilita zdravotnictví. Je tomu tak ve skutečnosti?
Platný zákon SUKLu ukládá minimálně jednou za rok provést komplexní revizi úhrad, tedy cen placených za léky z veřejných prostředků. SUKL tento úkol v roce 2008 nesplnil, čímž zdravotnictví vznikla ztráta, kterou jsem v dubnovém článku redaktorky Aktuálně.cz Veroniky Rodriguez odhadl 5 % objemu nákladů, tedy minimálně 2 miliardami korun. Na tento článek reagoval SUKL tiskovou konferencí, na níž nesplnění zákona omlouval složitostí uloženého úkolu. Přítomný tehdejší náměstek ministryně Dr. Hroboň obhajobu SUKLu podpořil a zpochybnil propočet odhadnuté škody. SUKL na konferenci mimo jiné předložil příklad jedné skupiny léků, v níž již revize proběhla a dosáhla úspory půl miliardy korun, což je přibližně 25 % objemu nákladů této skupiny. Dle rychlosti, s níž revize probíhá, je zřejmé, že i koncem roku 2009 bude zdravotnictví platit za řadu léků vyšší ceny, než stanovil zákon již pro rok 2008. Neznám mnoho příkladů, kdy porušení zákona s takovými důsledky, je tolerováno a omlouváno. Podivný je i SUKLem zveřejněný harmonogram dalšího postupu revize. Skupina léků s ročními náklady v řádu sta milionů korun má být revidována ve druhém čtvrtletí 2009, zatímco revize skupiny s náklady kolem jedné miliardy započne až ve třetím čtvrtletí.
Jiným příkladem pozoruhodného postupu ministerstva jsou protikrizová opatření v lékové sféře. Návrh náměstka Šnajdra na generickou preskripci byl již zaslouženě pozapomenut. V zapomenutí patrně upadne i návrh na štěpení originálních balení. Třešničkou na dortu protikrizových opatření vlády v demisi v lékové sféře je připravená novela zákona o zdravotním pojištění v části stanovení cen a úhrad léků. Tato novela odstraňuje některé dílčí nedostatky systému, ale zásadně mění systém stanovení ceny, kterou za každý lék zdravotnictví zaplatí. Dle dosavadního znění zákona české zdravotnictví neplatí za lék vyšší cenu, než jeho výrobce požaduje v kterékoli zemi EU. Protikrizová novela přechází na průměr cen tří zemí, což dle mého odhadu v průměru zvýší reálné ceny o 5 %. Ročně tedy přibližně dvě až dvě a půl miliardy.
Důvodová zpráva k navržené novele tuto změnu označuje jako odstranění dopadů „excesivně nízkých cen“ v některých zemích. Pojem „excesivně nízká cena“ není ministerstvem upřesněn a stejně tak není kvantifikováno, v kolika případech se vyskytuje. Z logiky věci vyplývá, že může jít o zcela ojedinělé případy. Ministerstvo tudíž navrhuje řešení ojedinělých případů celkovou změnou sytému u všech léků s výrazným zvýšením výdajů zdravotnictví a to vše v rámci protikrizových opatření. Přitom existují nejméně dva způsoby, které údajné problémy odstraní s nesrovnatelně nižšími náklady.
Ministerstvo tyto alternativní způsoby zná, ale ignoruje je. Proč? Ministerstvo dle své tiskové zprávy z 5. května v této novele zdůrazňuje změnu při oceňování nových generických léků. Údajně za rok „ušetří“ dvě a půl miliardy korun. Podklady k tomuto propočtu předloženy nebyly a ani nikdy nebudou, protože propočet je zcela nereálný. Novela ve svém celku není úsporným opatřením, ač je za něj vydávána.
Mohl bych pokračovat a uvádět další a další pozoruhodné postupy aplikované při využití zmíněných 50 miliard. Domnívám se však, že výše uvedené příklady již dostatečně naznačují postup, který ministerstvo v lékové oblasti buďto samo provádí, či toleruje u organizací, v nichž má rozhodující vliv. Lze jen doufat, že nová vláda a zejména nová paní ministryně nebude jen pokračovat v linii svých předchůdců, ale dostatečně rychle se sama v této problematice zorientuje a zajistí její racionální chod. Prvními pozitivními kroky by mohlo být zásadní přepracování připravené novely zákona o stanovení cen a úhrad léků a řádný dohled nad činností své přímo řízené organizace.
***
V polovině června se cenami léků zabýval senát, během července senátní návrh novely zákona bude posuzovat sněmovna. Tyto skutečnosti na první pohled vyvracejí mé tvrzení z května tohoto roku o naprostém nezájmu politiků, médií a veřejnosti o lékovou problematiku. Bohužel, skutečně jen „na první“ a velmi letmý pohled.
Senát schválil novelu zákona ve znění předloženém svým výborem pro zdravotnictví. Výboru znění připravilo ministerstvo. V diskusi na plénu senátu pouze jeden senátor hovořil o konkrétních bodech novely. Sněmovna bude moci novelu pouze schválit či odmítnout. Nemůže v textu nic měnit. Podle dostupných informací znění této „protikrizové“ novely na ministerstvu připravovalo ve spěchu (text novely spěchu odpovídá) několik málo osob bez konzultace s odbornou veřejností. Z mediálních výstupů lze usuzovat, že mezi těmito osobami byl i pan první náměstek Bc. Šnajdr. V této souvislosti je vhodné připomenout vyjádření exministra Dr. Julínka po jmenování Bc. Šnajdra do funkce. Ministr v září 2006 v rozhovoru pro Hospodářské noviny prohlásil, že pan první náměstek, bývalý pracovník farmaceutické firmy, nebude mít v pracovní náplni rozhodování o výši cen a úhrad léků.
Během jarních měsíců ministerstvo oznámilo řadu protikrizových opatření v lékové sféře s deklarovanými miliardovými úsporami. Jako první se objevila tzv. generická preskripce, což znamená, že lékař nebude pacientům předepisovat konkrétní léky, nýbrž pouze účinnou látku a konkrétní lék určí lékárník. Následoval neméně pozoruhodný nápad, že pacienti nebudou dostávat kompletní balení léků, nýbrž jen jeho části. Reálná úspora těchto nápadů by byla nepatrná, komplikací a problémů by vyvolaly hodně. Finanční stabilitu zdravotnictví nezajistí ani většina bodů, které ministerstvo včlenilo do výše zmíněné „senátní“ novely,.
Dobrým důkazem je zkrácení termínu pro schvalování cen nových léků. Státní ústav pro kontrolu léčiv neplní termíny stanovené současným zákonem. Má tudíž smysl tyto termíny zákonem zkrátit? Stejným plácnutím do vody je zákonem nařízené snížení cen u léků, jež nově přijdou na trh po uplynutí patentu původního léku z 20 na 25 %. Reálné snížení u drtivé většiny takových léků je podstatně vyšší než nově nařízených 25 %!
Vzhledem k deklarovanému protikrizovému charakteru novely je přímo neuvěřitelná změna zákona, podle níž i miliardové úspory jsou pro ministerstvo nezajímavé. Pokud roční úspora nedosáhne alespoň 50 milionů korun u jednoho léku či u jedné skupiny zaměnitelných léků, bude české zdravotnictví po celý rok za tyto léky platit vyšší cenu než stanoví zákon. Takže například u každé z 50 skupin bude ignorována možnost 45 milionové úspory, byť v souhrnu půjde přibližně o stejnou částku, jakou činí poplatky na recept!
Pozornosti si zaslouží nejen změny, které novela přináší, ale i ekonomicky žádoucí změny dosavadního zákona, které novela opomíjí. Mám na mysli především změnu systému stanovení maximální ceny. Dosavadní znění připouští, aby cena léku v Česku byla druhá nejvyšší v celé EU! Ministerstvo mělo připraveno znění, dle něhož by maximální cena v ČR byla průměrem 3 nejnižších cen v EU, což by výrazně snížilo riziko doplatků pacientů a přineslo úspory celému zdravotnictví, včetně nemocnic. Komu se tato chystaná změna nelíbila a kdo se postaral o to, aby do protikrizové novely zahrnuta nebyla? Za dané situace lze pozitivně hodnotit pouze skutečnost, že ministerstvo do novely nevčlenilo změnu systému stanovení úhrad, o níž na jaře uvažovalo a která by výdaje zdravotnictví výrazně zvýšila.
Jedinou reálnou úsporu přináší senátní novela nařízeným 5% snížením všech úhrad, tedy cen placených z peněz zdravotnictví. Je to plošné opatření, jen nepatrně postihující léky, jejichž úhrady dle dosavadního zákona by měly být sníženy o desítky procent . Na druhé straně toto plošné snížení může vyřadit z trhu malou, ale důležitou skupinu levných léků, jejichž současná cena je na hranici rentability. Vyloženou nepravdou je tvrzení, že současně nařízené plošné snížení maximálních cen ochrání pacienty před zvyšováním doplatků. Důležitý pro výši doplatků bude vývoj reálných cen a těch se povinné snížení netýká.
Není tajemstvím, že výše uvedené změny společně s ochotou hradit i určitá očkování dětí mají přimět nerozhodnuté poslance novelu schválit a tím zachovat dosavadní systém poplatků. Neustále opakované tvrzení ministerstva o regulačním efektu poplatků nebylo nikdy u léků hodnověrně doloženo. Ministerstvo v této souvislosti opakovaně uvádí paralen. Za něj však vydaly zdravotní pojišťovny v roce 2007, tedy před zavedením poplatků, pouze 15 milionů korun! Na tak nepatrné částce nelze dosáhnout významnou úsporu. Ministerstvo nikdy nezveřejnilo, v kterých skupinách léků na „banální“ choroby se regulační efekt poplatků projevil. Údaje Státního ústavu pro kontrolu léčiv i zdravotních pojišťoven ukazují za rok 2008 pokles nákladů u léků kardiologických, jež jistě nejsou léky na banální choroby.
V poplatcích za léky dle údajů ministerstva odevzdali pacienty v lékárnách přibližně dvě a půl miliardy korun. Dle současné legislativy tato částka nezůstala lékárnám, nýbrž snížila náklady zdravotních pojišťoven. Na druhé straně každý pacient platí i za nejlevnější lék na závažné choroby. Systém znevýhodňuje výrobce léku s nízkými cenami! Pokud zdravotnictví ke své existenci skutečně těchto 2,5 miliardy potřebuje, existují sofistikovanější způsoby, jak je získat. Jednou z nich je možnost legislativní změny, podle níž léky na „banální“ choroby nebudou ze zdravotního pojištění vůbec hrazeny. Pro skupinu odborníků by jistě nebylo obtížné takové choroby a léky vyjmenovat.
Pokud ministerstvo zájem o úspory pouze nepředstírá, musí je v prvé řadě hledat v dodržování a využívání současné legislativy a to jak v organizacích, které přímo či nepřímo řídí, tak ve vlastní činnosti. Uvedu několik příkladů. O miliardových ztrátách způsobených českému zdravotnictví nedodržením zákonem stanovené roční revize úhrad jsem psal ve svém květnovém článku. Správní orgán při provádění revize nepostupuje racionálně. Dává přednost skupinám s minimálním objemem nákladů před skupinami z hlediska úspor daleko významnějšími. Jedny a tytéž podklady Ústav opatřuje opakovaně, protože nedokáže časově koordinovat vzájemně související činnosti. Když SUKL opožděné rozhodnutí o snížení ceny či úhrady vydá, výrobce se odvolá. Odvolání dorazí na ministerstvo a tam čeká i řadu měsíců na vyřízení. Po celou dobu odvolacího procesu platí zdravotnictví za lék dosavadní vysokou cenu, která je v rozporu se zákonem!
Další příklad: VZP již od poloviny devadesátých let vystupovala v lékové oblasti velmi aktivně, sledovala ceny v zahraničí a usilovala, aby neplatila nepřiměřeně vysoké ceny. Možnost navrhovat Ústavu snížení úhrady má VZP i dle současného zákona (senátní novela tuto možnost překvapivě omezuje). Využila ji však za 18 měsíců platnosti zákona jen v několika málo desítkách případů. Předsedou správní rady VZP je první náměstek ministryně a kandidát do poslanecké sněmovny Bc. Šnajdr. Správní rada a zejména její předseda skutečně není schopen zajistit nápravu a tím zajistit úspory, které v pozici náměstka ministryně ve svých mediálních vystoupeních všemožně hledá?
Je tedy péče o roční výdaje za léky přibližně ve výši 50 miliard korun českých skutečná nebo jen předstíraná?
Jindřich Graf je ekonom, zabývá se lékovou problematikou. Od roku 1996 spolupracuje s organizacemi, které jsou v této oblasti činné (ministerstvo zdravotnictví, VZP a nyní Česká lékařská komora).
Převzato z Čtenářova blogu na www.aktuane.cz
Foto: zdroj
