Washington, DC, 30. listopadu 2008
Hovořil jsem se šéfy vedení předních amerických zdravotnických organizací a byl jsem velmi překvapen tím, co jsem uslyšel: Pokud jde o zdravotní péči, Spojené státy nedostávají za své peníze odpovídající hodnotu. Dokonce ani nic, co by se jí alespoň blížilo. „Nedostáváme to, za co platíme“, říká Denis Cortese, předseda správní rady a ředitel kliniky Mayo. „Je to úplně jednoduché. Náš zdravotnický systém je plný špíny“, říká Gary Kaplan, šéf medicínského centra Virginia Mason v Seattlu. „Možná až polovina z 2,3 bilionu dolarů, v současnosti utrácených ve zdravotnictví, není použito na zlepšení zdravotní péče,“ tvrdí Kaplan. „Nejen, že je americká zdravotní péče neúčinná a plná plýtvání, ale velká část z ní je nebezpečná“, sdělil mi předseda správní rady soukromé zdravotní pojišťovny Kaiser Permanente George Halvorson.
Tato příkrá hodnocení poukazují na obludnost výzvy, která čeká na nově zvoleného amerického presidenta Baracka Obamu, jehož kampaň byla postavena na slibu přidat průměrné americké rodině 2500 dolarů na její zdravotnický účet. Splnění takového slibu nebude snadné, zvláště v době, kdy se ekonomické ukazatele zhoršují. Předseda senátního finančního výboru, demokrat z Montany, Max Baucus nás právě varoval, že na vylepšení a rozšíření zdravotní péče bude potřeba peněz ve velmi krátkém období – a jsou to ty peníze, o nichž jeho republikánský protivník Charles E. Grassley z Iowy prohlašuje, že je vláda prostě nemá.
Avšak mezi lékaři, pojišťovnami, vědci i šéfy firem ze všech částí ideologického spektra je vidět zřetelná a široce sdílená shoda na tom, že by se to mělo udělat. Vysoce výkonný zdravotní systém 21. století se podle nich musí odvíjet od hlavního cíle – placení podle výsledků. To způsobí lepší léčení chronických onemocnění, zavedení elektronických zdravotních záznamů, lepší koordinaci péče, výzkum zaměřený na nejlépe fungující péči, přeorientování finančních stimulů tak, aby byl odměňován úspěch, podporu preventivních programů a také to, co se zdá nejvíce skličující, ale možná to nejdůležitější – odmítnutí drahých a nevyzkoušených terapií.
„V systému je více než dost peněz“, říká bývalý mluvčí Kongresu Newt Gingrich, který provozuje okresní Středisko pro změny ve zdravotnictví, „my je však neutrácíme dobrým způsobem“. Spojené státy vydávají na zdravotnictví 16 procent HDP (ČR necelých 8, pozn. překl.), je to více než kterákoli jiná země na světě. Ovšem číselné ukazatele vyjadřující úroveň zdraví pokulhávají: 29. místo v dětské úmrtnosti, 48. v očekávané délce života a 19. z devatenácti průmyslových zemí světa ve zbytečných úmrtích.
Jedním ze způsobů, jak změnit parametry zdravotních výdajů, je přesměrovat je do prevence a zdravého životního stylu, řekl Reed Tuckson, lékař a místopředseda UnitedHealth Group v Minneapolis. Nosnou myšlenkou je zaměřit se na prevenci chronických nemocí, jako jsou nemoci srdce a cukrovka, které pohltí tři čtvrtiny nákladů na zdravotní péči. Každý rok, například, USA utratí 450 miliard dolarů na léčení nemocí cév a srdce. „Je dobrou zprávou“, říká Tuckson, „že bývalí častí zabijáci jako infarkt, mozková mrtvice či výduť aorty dnes mohou být léčeny. Ovšem cena za léky, neustálé testy a léčebné postupy (například stenty) je vysoká. Bylo by moudřejší zaútočit na základní příčiny těchto nemocí, jako je kouření, cukrovka, vysoký cholesterol a vysoký krevní tlak.
Po Obamově vítězství si úředníci ve Washingtonu pospíšili, aby dokázali, že je vážně možné rozšířit zdravotní pojištění na všechny Američany a současně zlepšit kvalitu péče. Mnoho politiků však hovořilo o obtížných kompromisech, které budou muset přijít s každou reálnou reformou, sdělil nám Gary Kaplan, jehož zdravotnický systém v Seattlu kopíruje systém kontroly kvality v automobilce Toyota. Zásadním problémem je, jak jsou placeni lékaři, prohlásil. Pod současným systémem plateb za výkony platí, že „čím více děláš, tím více vyděláš“, řekl Kaplan. Neexistuje žádná motivace, která by držela lidi stranou od ordinací, nemocnic, výzkumných center a dialýz. Více testů vede k více léčebným procedurám, které mají často za výsledek omyly, komplikace, chybné diagnózy nebo používání neověřených terapií, řekl Donald Berwick, předseda massachusetského Institute for Healthcare Improvement. „Současný systém je velmi špitálocentrický“, řekl. „Čekáme, až lidé onemocní a potom vložíme ohromné prostředky na jejich vyléčení. Měli bychom však jako základ budovat primární péči“.
Je možné změnit pobídky, řekl Kaplan. Partnerstvím se sítí kaváren Starbucks a pojišťovnou Aetna vymyslelo medicínské centrum Virginia Mason novou strategii pro řešení bolesti zad, hlavní zdravotní komplikaci obsluhy v kavárnách Starbucks. Společnost Virginia Mason vydělala velké peníze na metodě magnetické resonance, ale má jen málo vědeckých dat, že tato metoda řeší tento problém. Proto tuto metodu opustili a zkoušejí nejprve fyzikální léčbu. Pojišťovna Aetna jim potom zvýšila platby za tento způsob léčby, aby jim nahradila část ztracených příjmů. Dnes se většina ze zaměstnanců Starbucks, kteří mají potíže se zády, vrací do práce během čtyřiceti osmi hodin bez magnetické resonance a léků na předpis, řekl Kaplan. Potvrdil nicméně, že úspěch s léčbou bolesti zad je jen první malý úspěch v porovnání s ohromným nepořádkem, který panuje ve zdravotnickém systému.
Přechod od nákladných high-tech řešení, jako je magnetická resonance, ke starším a osvědčeným low-tech způsobům jako je fyzikální terapie, vyžaduje mít k dispozici spolehlivá data a změnit myšlení, řekla Helen Darlingová, předsedkyně NBGH, svazu velkých zaměstnavatelů ve zdravotnictví. Američané jsou lákáni na inovace bez ohledu na náklady a také bez ohledu na to, jestli jsou řádně vyzkoušené a mají výsledky.
Snímek celého těla, který je hrazen ze zdravotního pojištění může vypadat jako výhra, řekla Darlingová. Tak jako tak to však nakonec pacient zaplatí ve vyšším pojistném, zvýšených vládních výdajích a někdy dokonce i ve zfalšovaných výsledcích, které vedou k mnohem dražším invazivním procedurám. Členové NBGH jsou pionýry hnutí za výzkum porovnávající účinnost léčení, kteří hodnotí různé druhy léků, léčebných a ošetřovatelských postupů, a zveřejňují, které z nich fungují nejlépe a kolik stojí. Za ideálních okolností by mohli lékaři a pacienti činit mnohem rozumnější rozhodnutí, jako například zda zvolit dražší, ale terapeuticky rovnocenné léky, pokud by se opřeli o taková data.
Bývalý senátor Thomas A. Daschle, Obamou vybraný pro vedení ministerstva zdravotnictví a sociálních služeb, podporuje porovnávání údajů o účinnosti léčby v knize, jejímž je spoluautorem. Lepší údaje by mohly tedy poskytnout to, co výzkumníci z Dartmouth College popsali jako velké a neopodstatněné rozdíly v zdravotních nákladech. Institut pro zdravotní politiku a klinickou praxi při analýze nákladů programu Medicare na pacienty v posledních dvou letech života zjistil, že stejná péče, očištěná o vliv věku, rasy a diagnózy, stojí nejvíce v medicínském centru UCLA – 93 000 dolarů, naopak nejlevnější byla v nemocnici Mayo a na Clevelandské klinice, kde stála 55 000 dolarů. Národní průměr byl přitom okolo 53 000 dolarů. Na základě těchto rozdílů tým výzkumníků z Dartmouthu vyvodil závěr, že více než 30 procent výdajů na zdravotnictví (700 miliard dolarů) nevede ke zlepšení zdravotní péče. Představte si ty možnosti, kdyby jenom třetina těchto prostředků byla investována do těch nejdůležitějších programů, řekl Peter Orszag, předseda rozpočtového výboru amerického Kongresu, který byl minulý týden jmenován ředitelem Úřadu pro řízení a rozpočet v Obamově vládě. „Když vidím ty možnosti, jsem poněkud rozpačitý z toho, proč neděláme více pro zlepšení účinnosti zdravotnického systému.“
